MORTALIDAD, MORBILIDAD Y ESTILO DE VIDA ACTIVO

El pasado 4 de julio el Instituto Nacional de Estadística hizo públicos los datos de mortalidad en España correspondientes al año 2009. Con una tasa de mortalidad global de 838 defunciones por 100.000 habitantes, el primer lugar sigue correspondiendo a las enfermedades del aparato circulatorio con un 31,2 % del total, aunque se aprecian algunos cambios. Así, mientras estas enfermedades han descendido un 2,2 %, el cáncer de pulmón y el de colon han aumentado un 1 y un 2,3 % respectivamente. Por otra parte, en el apartado de las muertes no naturales, los suicidios han desplazado a los accidentes de tráfico como primera causa; de hecho, entre los 15 y los 44 años, estas causas de muerte no naturales (incluyendo suicidios y accidentes) son las primeras con un 33,4 % del total.
Por enfermedades concretas, la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebro-vascular continúan ocupando el primer lugar, con un 9,25 y 8,1 % respectivamente, aunque alternan su posición en función del sexo: la cardiopatía isquémica es la primera causa de muerte en los hombres y la enfermedad cerebro-vascular lo es en las mujeres. Si a estas dos patologías le sumamos la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y otras patologías metabólicas, encontramos que el 22,2 % del total de las muertes corresponden a enfermedades que de una forma importante están ligadas a hábitos de vida sedentarios.
Se han hecho y se siguen haciendo grandes esfuerzos para conseguir que la población practique algún deporte o, al menos, incremente su nivel de actividad física. El resultado de estas actuaciones es que se está incrementando poco a poco en nuestro país el número de personas que practica deporte o hace ejercicio y este cambio posiblemente haya aportado su granito de arena a esa reducción del 2,2 % en el número de muertes de causa circulatoria, especialmente aquellas debidas a cardiopatía isquémica.
Sin embargo, no se observa esta reducción en la prevalencia de las patologías ligadas al sedentarismo. Los datos más recientes en nuestro país indican que un 12 % de la población padece diabetes tipo II (de los cuales un tercio lo desconoce), un 41,2 % padece hipertensión arterial, el 28,2 % es obeso y el 20,8 % padece síndrome metabólico. Todo ello complicado por el hecho de que el 50,3 % de los españoles son sedentarios.

Ante esta situación, falta dar un paso importante y es convencer a la población de que aumentar el nivel de actividad no es un añadido ni un plus de bienestar, sino que es una clave sustancial de su estado de salud. No se trata sólo de añadir un número de minutos una serie de días a la semana en los que hagamos un tipo concreto de ejercicio, sino que la clave está en hacer que nuestra vida diaria tenga un nivel mayor de actividad que implique un gasto energético significativo.
Seguramente resulta difícil explicar (y mucho más difícil aceptar) que uno de cada dos españoles (como el resto de los ciudadanos del llamado “primer mundo”) enferma y uno de cada cinco se muere, en buena medida, como consecuencia indirecta de aquello que nuestros padres y abuelos soñaron para nosotros: la comodidad en nuestras vidas, la reducción sustancial del trabajo físico y una oferta ilimitada de alimentos.
Nuestro organismo es una máquina bastante perfecta a la que le ha costado varios millones de años de evolución adaptarse de la forma más eficaz a las condiciones de supervivencia impuestas por el medio en cada momento. De esa forma, la capacidad de almacenar grandes reservas energéticas en forma de tejido adiposo para poder hacer frente a los periodos de carencia de alimento en un entorno de alto gasto energético y con una oferta alimenticia bastante escasa e irregular, supuso un éxito adaptativo para la supervivencia en antepasados nuestros relativamente recientes (unos dos millones de años). Se postula con la idea de que estas adaptaciones, seleccionadas por la evolución, .incluían una resistencia selectiva a la acción de la insulina y, probablemente, un cambio en la sensibilidad del sistema nervioso central a la leptina como señal de saciedad. Pero en la actualidad la resistencia a la insulina está en el origen del síndrome metabólico y sus diferentes manifestaciones.
A partir de los grandes cambios introducidos por la revolución industrial en la segunda mitad del siglo XVIII, nos encontramos con que en una parte del mundo se precipita rápidamente una cadena de cambios que desemboca en los últimos 50 o 60 años en un estilo de vida en el que la oferta alimenticia es constante, abundante y muy superior a las necesidades establecidas por un gasto energético que se ha reducido al mínimo.
Por supuesto, es importantísimo actuar sobre la alimentación mejorando la calidad y reduciendo la cantidad para adecuarla a las necesidades, pero no podemos olvidar que nuestro diseño biológico está orientado al movimiento y a la actividad y que para su correcto funcionamiento requiere un nivel considerable de gasto energético porque, de lo contrario, los cambios metabólicos que supusieron una enorme victoria para la supervivencia de la especie seguirán siendo la principal causa de enfermedad y muerte en la humanidad de la opulencia.

(Este artículo se ha publicado como Editorial en el nº 146 de la revista Archivos de Medicina del Deporte; noviembre 2011).

REUNIÓN ANUAL DEL GRUPO de TRABAJO “AVILÉS” (2011)

Los días 23 y 24 de Mayo tuvo lugar en Avilés la Reunión anual del Grupo de Trabajo “Avilés”, dentro de las IV Jornadas “Deporte y Salud” 2011. Esta reunión ha estado organizada por el Consejo Superior de Deportes, la Dirección General de Deportes del Principado de Asturias y la Fundación Deportiva Municipal de Avilés a través de la Unidad Regional de Medicina Deportiva del Principado de Asturias y a ella asistieron directores médicos de los centros nacionales, regionales y municipales de Medicina del Deporte y los directores médicos de los Centros de Alto Rendimiento, así como representantes de la Medicina Deportiva de muchas comunidades autónomas y varios expertos invitados.

Este año los temas de discusión propuestos fueron:

-Medidas del Plan Integral A+D para la promoción de actividad física en Atención Primaria y la función de los centros de Medicina Deportiva.

-Aplicaciones de la Genética en el ejercicio y la salud.

-Posible daño del ejercicio intenso en el corazón.

Tras las intervenciones de los expertos invitados y un amplio debate e intercambio de ideas, el grupo de trabajo adoptó las siguientes CONCLUSIONES:

1. La tendencia actual en genética es obtener un mapa muy amplio de polimorfismos ligados al rendimiento deportivo.

2. Respecto al riesgo cardiovascular, antes de hacer un estudio genético es necesario agotar los recursos clínicos (exploración, electrocardiograma, pruebas de imagen,…) y realizar un adecuado estudio de los antecedentes familiares. El médico del deporte debe hacer la derivación inicial al cardiólogo y éste decidirá si es necesario un estudio genético.

3. Ante la posibilidad, apuntada por algunos estudios, de que el ejercicio de alta intensidad y duración induzca un mayor riesgo cardiovascular, es necesario un adecuado control del entrenamiento y de los periodos de descanso y recuperación.

4. Es necesario seguir investigando sobre estos cambios y realizar un seguimiento médico-deportivo adecuado de los deportistas.

5. Se deben mejorar los cauces de comunicación con otras especialidades para dar a conocer la Medicina del Deporte.

6. Consideramos necesario facilitar a los equipos de Atención Primaria la formación adecuada para la promoción y la prescripción de actividad física.

7. Para un mejor aprovechamiento de los recursos existentes se debería fomentar la participación de los Centros de Medicina del Deporte en la promoción de la salud a través de la actividad física.

8. Para una mayor eficacia, es necesaria una implicación de los equipos de Atención Primaria en el uso de la actividad física como herramienta preventiva y terapéutica.

9. Manifestamos nuestro apoyo al Programa “Actívate”, dentro del Plan Integral A+D, para la promoción de la actividad física en atención primaria. Se considera necesaria la colaboración de las CC.AA. en la puesta en marcha de este plan.

10. Se deben aprovechar las iniciativas existentes en el ámbito de la actividad física y la salud, poniendo en común las experiencias que se encuentran en marcha.

11. Se propone la creación de algún cauce que permita a la Medicina del Deporte participar en el proceso futuro de formación de especialistas.

12. Consideramos necesario que se regulen los reconocimientos médicos de los deportistas según su nivel. Al menos, todos los deportistas que reciban ayudas públicas, deberían tener un seguimiento médico deportivo obligatorio.

13. Consideramos imprescindible la potenciación del Grupo Avilés como herramienta para el intercambio entre los profesionales de los Centros institucionales de Medicina del Deporte.

HEMOSTASIA Y EJERCICIO

Los mecanismos hemostáticos dependen de cuatro factores: la pared vascular, la función plaquetaria, la coagulación sanguínea y la fibrinólisis. El mantenimiento de una hemostasia normal supone el correcto funcionamiento de estos cuatro factores, de forma que la alteración de uno solo de ellos es siempre causa de patología.
Se ha demostrado que el ejercicio físico tiene múltiples efectos sobre la hemostasia y esto depende fundamentalmente de las características del sujeto (edad, sexo, patología de base, estado de entrenamiento,…) y del tipo de ejercicio físico (calidad, intensidad, duración,…). Aunque este tema ha sido objeto de numerosos estudios desde hace muchos años, sabemos que existe una íntima relación entre hemostasia y actividad física pero desconocemos bastante acerca de la naturaleza de estos cambios.
Así, la bibliografía establece que el ejercicio físico induce un acortamiento del tiempo de coagulación en sangre completa y del tiempo parcial de tromboplastina, aunque no están claros los efectos del ejercicio sobre los tiempos de Trombina (TT) y Protrombina (TP) ni tampoco la duración de estos efectos tras el ejercicio. Tampoco está totalmente claro si la magnitud de estos cambios es diferente con distintas intensidades y/o duraciones de ejercicio o con diferentes tipos de ejercicio.
Por otra parte, está aceptado que tras el ejercicio intenso hay un estado de hipercoagulabilidad que probablemente está mediado por un aumento del factor VIII. Ejercicios de diferente intensidad y duración inducen aumentos en la actividad del factor VIII que muestran una correlación positiva con la intensidad del ejercicio o, en el caso de ejercicios de resistencia, con el volumen de trabajo. Aunque no se conoce muy bien el mecanismo, parece ser que el estímulo responsable de este aumento de factor VIII está mediado por receptores beta-adrenérgicos, pero no todo el mundo está de acuerdo.
En cuanto al fibrinógeno, no podemos formar una opinión clara ya que los estudios que investigan los efectos del ejercicio agudo sobre la concentración plasmática de fibrinógeno aportan conclusiones contradictorias. Y por lo que respecta a las plaquetas, se acepta que el ejercicio extenuante induce un aumento en el recuento de plaquetas que se atribuye a la liberación por parte del bazo, médula ósea y lecho vascular pulmonar.
Parece existir bastante acuerdo en que los cambios de hipercoagulabilidad que induce el ejercicio se ven compensados por cambios paralelos en la fibrinólisis que ayudan a restablecer el equilibrio. Así, está aceptado que el ejercicio intenso induce una importante activación de la fibrinólisis a consecuencia de la liberación del Activador Tisular del Plasminógeno (tPA) a partir de células del endotelio vascular. Parece ser que estos aumentos de la actividad fibrinolítica son dependientes de la intensidad pero no hay acuerdo sobre su duración.

Dada la importancia que estos aspectos pueden tener para la salud de los deportistas que pasan buena parte de su vida entrenando y compitiendo a altas intensidades y con grandes volúmenes de trabajo, sería muy importante investigar sobre algunos aspectos que requieren ser aclarados. Entre ellos destaca la escasa información respecto al entrenamiento deportivo de alta competición y el hecho de que los trabajos son poco concluyentes y se refieren mayoritariamente a población sedentaria que sigue algún programa de acondicionamiento o a pacientes que siguen un programa de actividad física.
Hay muy pocos trabajos controlando el tipo de ejercicio, su intensidad y duración, por lo que la relación entre intensidad de ejercicio y los fenómenos de activación de la coagulación y la fibrinólisis es aún controvertida. Tampoco hay datos concluyentes en deportistas entrenados ya que los artículos publicados al respecto no diferencian niveles de entrenamiento. Es más, la mayoría de ellos son trabajos con un enfoque clínico realizados con pacientes o con sujetos sanos pero no deportistas.
De la misma manera que los cambios en la hemostasia inducidos por el ejercicio son diferentes en sujetos sanos que en pacientes cardiovasculares (por ejemplo) y teniendo en cuenta la más que probable relación de estos cambios con la estimulación adrenérgica, parece razonable suponer que, en el caso de los deportistas, los efectos que el ejercicio tiene sobre la coagulación y la fibrinolisis sean diferentes según el grado de entrenamiento del sujeto.

(Estos datos forman parte de una revisión realizada por la Dra. María Yera Cobo del Servicio de Hematología del Hospital Puerta del Mar de Cádiz, en la que he tenido el placer de colaborar, y que ha sido recientemente aceptada para su publicación en la revista Archivos de Medicina del Deporte).

¿CUÁNTA ACTIVIDAD FÍSICA ES NECESARIA PARA ESTAR SANOS?

La nueva guía de actividad física publicada en 2008 por el Departamento de Salud del Gobierno de los Estados Unidos (Physical Activity Guidelines for Americans, 2008) introdujo un cambio importante en la forma de valorar cuánta actividad física es necesaria para mantener un estado de vida saludable. Para ello, realizó una clasificación con diferentes grados de actividad en función del gasto energético basándose en la evidencia científica existente.

Recordemos que un MET es el gasto energético que un sujeto tiene en situación basal, de manera que una actividad de 4 METs sería aquella que requiere un gasto energético 4 veces superior al de reposo. Por otra parte, el gasto energético total de una actividad no depende sólo de la intensidad sino también de su duración; así, si la actividad mencionada se mantuviera durante 30 minutos, el sujeto realizaría un gasto energético total de 120 METs-minuto, pero también obtendría el mismo gasto si realizara, por ejemplo, una actividad de 8 METs durante 15 minutos.

La Physical Activity Guidelines for Americans establece una actividad física semanal entre los 500 y 1000 METs-minuto como límite inferior para la salud. Para alcanzar este gasto energético, los adultos necesitarían acumular, al menos, 150 minutos semanales de actividad física moderada o 75 minutos de actividad física vigorosa. Se entiende por actividad física moderada aquella que requiere un gasto energético entre 3 y 6 METs y actividad física vigorosa la que requiere más de 6 METs. Como ejemplo, para la mayoría de los sujetos caminar a un ritmo entre 5 y 6 km/h supone un gasto entre 3,3 y 3,5 METs, mientras que correr a un ritmo de 5 minutos el kilómetro (12 km/h) requeriría unos 10 METs. También podría establecerse la intensidad como porcentaje del VO2max o de la FC de reserva, de forma que una actividad moderada se encontraría entre el 40 y el 60% de intensidad y una actividad vigorosa estaría entre el 60 y el 85%.

Pero el verdadero problema se encuentra en los niños y adolescentes. Según la evidencia, este grupo de edad debería acumular 60 minutos diarios de actividad combinando actividades moderadas y vigorosas junto con trabajo de fortalecimiento muscular al menos tres veces por semana.

Resulta bastante evidente que la mayoría de nuestros niños y adolescentes están bastante lejos de estas recomendaciones.

MUERTE SÚBITA

Los episodios de muerte súbita en deportistas no dejan de ser causa de una lamentable actualidad. Cada vez que se produce un nuevo caso con repercusión mediática se generan invariablemente dos efectos. Por una parte se levanta un revuelo informativo que tarda en apagarse lo que el caso tarde en dejar de ser noticia y por otra se leen y escuchan opiniones muy dispares, incluso por parte de profesionales de la medicina, que en muchos de los casos exhiben una notable falta de información.
El primero de los efectos tiene difícil solución y no nos compete a nosotros y respecto al segundo, lo mas eficaz que podemos hacer es seguir poniendo a disposición de todos los profesionales toda la documentación científica que permite formar una opinión ajustada a la realidad.
En este sentido, el BRITISH JOURNAL OF SPORTS MEDICINE acaba de publicar un número monográfico sobre muerte súbita cardiaca en deportistas con artículos de enorme actualidad.

RAFA PANA

RAFA – PANA (Red de Actividad Física de las Américas / Physical Activity Network of the Americas) es un organismo supranacional que agrupa a las redes nacionales de toda América (Norte, Centro y Sur) y que integra como miembros a instituciones públicas y privadas. Su objetivo es, según lo definen ellos mismos, “contribuir a mantener, recuperar y mejorar la salud y calidad de vida en la población de las Américas, a través de promoción de la práctica regular de actividad física”.
RAFA pretende traducir la teoría en acción en las Américas, siguiendo los principios de la red Agita Mundo, a la cual pertenece (y a la que, por cierto, no pertenece ninguna institución española, si no me equivoco). Por esta razón, “el objetivo principal de la Red es integrar, fortalecer y divulgar las políticas y experiencias de las redes nacionales, así como promover la implementación de estrategias basadas en la evidencia en el marco de salud pública para la promoción de estilos de vida saludables.”
Creo que es una magnífica lección que debemos aprender de nuestros hermanos americanos, especialmente en estos momentos en los que, aun estando todos de acuerdo en la imperiosa necesidad de promover hábitos de vida saludables, nos cuesta enormes esfuerzos poner a funcionar actuaciones que vayan más allá de los límites geográficos de una Comunidad Autónoma.
En este sentido, bienvenida sea la iniciativa del Plan Integral de Promoción del Deporte y la Actividad Física promovida por el Consejo Superior de Deportes y a la que todas las Comunidades Autónomas deberían sumar sus esfuerzos.

Envejecer mejor

Los efectos del ejercicio físico regular sobre el proceso de envejecimiento y la incidencia que éste tiene sobre la propia capacidad de realizar trabajo físico, son temas de enorme interés tanto para la Fisiología del Ejercicio como para la Medicina en general.
El European Journal of Applied Physiology tiene un número monográfico sobre envejecimiento y ejercicio que constituye una magnífica revisión sobre diferentes aspectos relacionados con este tema.

PRESENTACION DEL LIBRO DE LA ALGABA Y DE LA ASOCIACIÓN PARA LA PROMOCIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA

Hoy se ha presentado en el CAMD (Sevilla) el libro sobre la experiencia piloto llevada a cabo en La Algaba (Sevilla) con un grupo de pacientes crónicos sedentarios a los que de forma individualizada se les prescribió un programa de actividad física de 6 meses de duración. Los resultados fueron espectaculares para un programa de duración tan corta, sin embargo, más allá de los resultados obtenidos, este programa ha aportado dos cosas fundamentales. La primera es que conseguimos aunar los esfuerzos de tres administraciones diferentes: la medicina del deporte (CAMD) que es quien entiende de actividad física, las estructuras de salud (Centro de Salud y Distrito Sanitario) que son quienes atienden y conocen a los pacientes y el municipio (Ayuntamiento de La Algaba) que es quien tiene las instalaciones donde realizar la actividad. La segunda es que el Programa no se quedó en una intervención limitada en el tiempo que, despues de finalizar, deja las cosas como estaban, sino que ha continuado con la constitución de una Asociación en la que los propios pacientes que se implicaron en el Programa gestionan las actividades con la supervisión y la ayuda del municipio, el Centro de Salud y el CAMD. Esta ayuda se ha plasmado en la firma de un convenio.

Este es un modelo que ha demostrado su éxito con un costo casi nulo para las administraciones públicas y que sería bueno exportar a otros municipios.

UNA EXPERIENCIA DE PRESCRIPCIÓN DE ACTIVIDAD FÍSICA

El CAMD ha editado un libro que recoge la experiencia piloto realizada en el Municipio de La Algaba (Sevilla) prescribiendo ejercicio físico a pacientes sedentarios con enfermedades crónicas.

Puede accederse al texto completo en el catálogo de la Consejería de Turismo, Comercio y Deporte.

Nuevo número sobre actividad física y salud

Acaba de salir un nuevo número del British Journal of Sports Medicine dedicado tambien a la actividad físca y la salud.
En el siguiente enlace puede encontrarse el índice completo:
http://bjsm.bmj.com/content/vol43/issue2/?etoc

SALUD Y ACTIVIDAD FÍSICA EN EL BJSM

Acaba de aparecer un interesante número del British Journal of Sports Medicine dedicado en exclusiva a la atividad física y la salud.
En este enlace está el índice completo: http://bjsm.bmj.com:80/content/vol43/issue1/?etoc