"Las ideas duran poco. Hay que hacer algo con ellas"
D. Santiago Ramón y Cajal
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miércoles, 16 de diciembre de 2009

NUESTRA MODESTA APORTACIÓN.

Como ya sabemos, la WADA rectificó por fin su política respecto a las restricciones sobre el uso de beta-2 adrenérgicos en los deportistas y a partir del 1 de enero de 2010 ya no será necesario tramitar una AUT ni aportar pruebas de provocación positivas. En esta decisión hemos tenido una parte de responsabilidad en el Centro Andaluz de Medicina del Deporte, seguramente modesta, pero creo que valorable dado el número de pruebas de provocación que se han realizado en nuestro Centro a deportistas de alto nivel competitivo a lo largo de los años de vigencia de esta normativa.
Fruto de esta experiencia, en 2006 publicamos un primer artículo en el que poníamos sobre la mesa el problema de la discriminación a la que se sometía a los deportistas en el tratamiento del asma bronquial (Naranjo J, Centeno RA, Carranza MD. The use of Beta 2 agonists agonists in sport. Are the present criteria right? Br J Sports Med, 2006; 40:363-366). Este artículo despertó polémicas en diferentes entornos, pero cumplió su misión que era poner de manifiesto una situación a nuestro entender injustificada.
En Diciembre de 2008 se envió un segundo artículo al British Journal of Sports medicine que ampliaba la casuística recogida y cuestionaba los nuevos cambios introducidos para la normativa de 2009. Este artículo (Beta-2 agonists in sport. Are the Anti-Doping rules meeting the needs of asthmatic athletes?) acaba de salir publicado en la versión "online first" (Br J Sports Med published online December 2, 2009; doi: 10.1136/bjsm.2008.056903). Aunque quizas sea un poco tarde, dado que ya se ha aprobado el cambio en la normativa, quiero destacar la importancia de este trabajo que fué enviado al BJSM hace un año y que si ha tardado tanto en salir ha sido precisamente por la polémica creada entre los propios revisores encargados de valorarlo.
Evidentemente el cambio de actitud de la WADA no se ha producido por nosotros, pero sí me cabe la satisfacción de poder decir que hemos sido los únicos en manifestar públicamente esta posición y mantenerla enérgicamente desde 2005.

martes, 24 de noviembre de 2009

REFLEXIONES SOBRE EL DOPAJE

Cada vez son más los países que de una u otra forma tienden a incorporar los casos de dopaje en el deporte a la legislación penal (recientemente hemos conocido la noticia referente a Austria). En mi opinión, es necesario pararse a reflexionar porque hace tiempo que tengo la sensación de que estamos “perdiendo los papeles” entre todos y, no sé si soy yo el único que lo ve, pero la consecuencia es que estamos desenfocando el problema. Ante todo partamos de la base de que el uso de sustancias o métodos artificiales para obtener ventaja en la competición es algo peligroso para la salud del deportista, éticamente reprobable y contra lo que se debe actuar. Pero una vez aclarado este punto deberíamos reflexionar sobre algunos aspectos.

El dopaje es un fenómeno deportivo y ligado conceptualmente a la competición, por lo que difícilmente podremos hablar con propiedad de dopaje si no estamos refiriéndonos a deportistas y con una finalidad competitiva. Desde este punto de vista sería errónea la equiparación del dopaje con las drogodependencias, lo que se puede comprobar fácilmente consultando en el DSM-IV los criterios que definen a una dependencia. Sacar el problema del dopaje del ámbito de lo deportivo conduce a menudo a incoherencias para el sentido común, como los espectáculos que a menudo se ven en el Tour de Francia con policías de élite realizando redadas en los hoteles de los ciclistas. Un deportista que se dopa es un tramposo e incluso puede ser un insensato por jugar con su salud, pero no es un delincuente.

El argumento ético en la lucha contra el dopaje, protegiendo el juego limpio, resulta impecable. Pero lamentablemente el sentido ético en el deporte resulta bastante huidizo en un mundo en el que todo vale para los intereses comerciales y económicos, por lo que es tremendamente importante que toda actuación en este sentido sea creíble y coherente. Un ejemplo: ¿resultaría realmente eficaz una campaña educativa dirigida a niños/as pertenecientes a grupos de iniciación deportiva (o a sus padres y madres) sobre la falta de juego limpio que supone el dopaje, cuando diariamente vemos conductas (fomentadas frecuentemente por padres y monitores) en las que se estimula el ganar a cualquier precio y cuando la lealtad y el respeto por el contrario no suelen formar parte del lenguaje utilizado con los más jóvenes? Otro aspecto ético a reflexionar es si el uso de sustancias es el único elemento de desigualdad entre los deportistas en la competición. Por ejemplo, ¿tienen el mismo acceso los países ricos y pobres a las nuevas tecnologías y a los nuevos materiales en el deporte? ¿compiten en condiciones de igualdad?

Desde el punto de vista de la protección de la salud hay que hacer también esfuerzos para que el argumento resulte creíble, porque con frecuencia no deja de sorprender la gran preocupación por la salud de los deportistas (que lleva incluso a tutorizar los actos médicos) cuando el deporte de competición está rodeado de circunstancias que son un verdadero peligro para la salud. Por ejemplo, ¿las carreras ciclistas por etapas se van a reducir en su duración y trazados a límites compatibles con la naturaleza humana?, ¿se va a prohibir competir en la élite antes de la pubertad?, ¿se van a vigilar las tendencias anoréxicas fomentadas en algunas disciplinas deportivas?, ¿las carreras de resistencia se van a hacer en los horarios menos agresivos climatológicamente con independencia de lo que digan los intereses televisivos?, ¿se van a hacer por fin obligatorios los exámenes médicos previos a la participación deportiva? …y un largo etcétera.

Pero quizás uno de los principales problemas que tendrá que resolver la lucha contra el dopaje en aras de la coherencia y la credibilidad, es convencer a la sociedad de que está justificado el gasto que se realiza en un problema cuya prevalencia real se sitúa en torno al 0,8% de los deportistas analizados (sea cual sea la estadística que utilicemos) y que si lo referimos a la población general estaríamos ante una tasa aproximada del 0,015 por mil. Es muy probable que ningún otro problema de salud con semejante tasa de prevalencia movilice la cantidad de recursos técnicos, económicos, científicos o mediáticos que moviliza el dopaje. Si tomamos como ejemplo la Olimpiada de Atenas, en la que se superaron con creces los casos de dopaje detectados en otras Olimpiadas, estamos ante 25 casos de un total de 12.000 participantes, es decir, el 0,2%, y que además reproduce una y otra vez el mismo patrón: anabolizanes, diuréticos y estimulantes centrales.

En definitiva, cualquier estrategia contra el dopaje debe ser coherente y, ante todo, creíble. En su prevención no se puede equivocar la población diana, debiendo identificar correctamente a los grupos de riesgo y colocar el problema en su justa dimensión sin magnificarlo. En la represión se debe empezar por hacer una revisión crítica y en profundidad de la lista de sustancias y métodos prohibidos y, ante todo, se debe evitar tratar al deportista como un delincuente.

miércoles, 21 de octubre de 2009

¡POR FIN! LA CORDURA TRIUNFÓ EN LA WADA.

Después de bastantes años en los que muchas voces (entre ellas la nuestra) han reclamado de la WADA que impusiera un poco de cordura y sentido común en las normas que regulan el uso de broncodilatadores beta-2 adrenérgicos, por fín han decidido dar el paso.
La nueva normativa de control que entrará en vigor el 1 de enero de 2010 elimina la necesidad de tramitar una AUT para los beta-2, con la consiguiente realización obligatoria de tests de provocación. A partir de ahora, se puede utilizar Salbutamol y Salmeterol simplemente con una declaración de uso, sin necesidad de AUT. El salbutamol se considerará positivo (por su acción anabolizante) si aparece en orina una concentración superior a 1000 ng/mL y su utilización por vía inhalatoria queda limitada a 1.600 microgramos diarios.
Lo único que no termino de entender es por qué razón se autoriza sólo el uso de salbutamol y salmeterol. ¿Qué pasa con la terbutalina o el formoterol? ¿Por qué no podrían utilizarse?
Enhorabuena a todos los implicados.

martes, 3 de marzo de 2009

¿CUANDO ES POSITIVO UN TEST DE METACOLINA?

Los criterios de positividad en una prueba de provocación con metacolina están perfectamente definidos en España y se recogen en la guía de la SEPAR (Sociedada Española de Neumología y Cirugía Torácica) para la realización de pruebas de provocación bronquial inespecífica.
Estos criterios califican la hiperrespuesta como ligera (PC20 entre 8 y 2 mg/ml), moderada (PC20 entre 0,25 y 2 mg/ml) o grave (PC20 menor de 0,25 mg/ml). En lo que se refiere al deporte, la normativa antidopaje del CSD acepta estos criterios y considera positivo el test con una PD20 inferior a 8 mg/ml.
La normativa internacional (WADA y CIO) se basa, sin embargo, en los criterios de la American Thoracic Society (ATS) y establece el nivel de positividad en una PD20 inferior a 4 mg/ml.
Pero repasemos los criterios de la ATS a ver si tiene sentido esta discrepancia entre las dos sociedades científicas.

Esta figura muestra cómo para la ATS el test de metacolina lo que hace es aportar mayor probabilidad al diagnóstico previo que SIEMPRE ES CLÍNICO. Así, cuanto mas baja sea la probabilidad de certeza del diagnóstico previo, mayor será el valor de la PD20 exigible para mejorar el dicho diagnóstico. En cualquier caso, una PD20 inferior a 8 mg/ml siempre supone una mejora en la probabilidad del diagnóstico; por tanto, parece que no existe la supuesta discrepancia entre sociedades (como podría hacernos pensar la normativa WADA) como tampoco existe un nivel de positividad fijado por la ATS, ya que poner el límite en 4 mg/ml es tan arbitrario como ponerlo en 2 o en 3. En mi opinión, la clave de todo está en el diagnóstico previo de asma y en considerar al test de metacolina como una prueba diagnóstica más. Y esto abre algunas reflexiones muy interesantes. Por ejemplo, cuando un deportista acude a nuestro Centro para un test de metacolina ya viene diagnósticado por su neumólogo o alergólogo; nosotros no diagnosticamos, sólo nos limitamos a realizar el test de metacolina para poder tramitar una AUT. Supongamos que un deportista viene con un diagnóstico de asma con una certeza del 100% por las pruebas previas (hemograma, IgE, pruebas in vitro, tests cutáneos,...). En este caso, según las normas de la ATS, ni siquiera haría falta un test de metacolina, pero en todo caso, cualquier PD20 inferior a 16 mg/ml confirmaría el diagnóstico. Por tanto, ¿como puede la WADA a seguir exigiendo mucho mas a un deportista asmático que al resto de la población, limitando así sus posibilidades de tratamiento? Pero, sobre todo, ¿como se atreve a hacerlo invocando de forma intencionadamente incorrecta una guía clínica internacional como la de la American Thoracic Society? Me satisface enormemente que en España podamos dar ejemplo de cordura en este terreno.

jueves, 29 de enero de 2009

¿COMO QUEDAN LAS AUT EN ESPAÑA?

La resolución de 19 de diciembre de 2008 del CSD http://www.boe.es/boe/dias/2009/01/01/pdfs/BOE-A-2009-2.pdf remite para las AUT a la normativa internacional correspondiente, por lo que cabría entender que para las AUT de beta-2 agonistas serían de aplicación las directrices dadas por la WADA en su documento de 15 de enero de 2009 http://www.wada-ama.org/rtecontent/document/Asthma_v1.2_15_01_2009.pdf. Este documento incluye una nueva prueba de provocación (el test de manitol) y establece para la positividad del test de metacolina una PC20 de 4 mg/mL.
En España, los criterios para estas pruebas estan recogidos en la Resolución de 21 de diciembre de 2006 de la Presidencia del Consejo Superior de Deportes, http://www.boe.es/boe/dias/2006/12/27/pdfs/A45782-45804.pdf, que incluye en su anexo C los protocolos de diagnóstico de asma, asma inducido por esfuerzo, hiperreactividad bronquial y broncoespamo y establece los criterios de positividad para cada prueba. En esta resolución no se contempla el test de manitol y la positividad del test de metacolina se establece en una PC20 de 8 mg/mL.
La resolución actual del 19 de diciembre de 2008 deroga expresamente el anexo VI de la de 21 de diciembre de 2006, pero no así el anexo C, por lo que debe entenderse que en España permanecen en vigor los criterios de 2006.
Aunque la situación puede resultar algo confusa, esperamos que no haya ningún cambio ya que en este aspecto nuestro país va por delante de la WADA en coherencia y en sentido común al ser el primero que en su normativa aproximó los criterios de positividad de los tests de provocación a los utilizados para la población general.

martes, 27 de enero de 2009

INFORMACIÓN SOBRE AUT Y ASMA

La WADA ha publicado (15/1/09) la nueva versión de la guía de apoyo médico para las decisiones sobre AUT en deportistas con asma (http://www.wada-ama.org/rtecontent/document/Asthma_v1.2_15_01_2009.pdf).
En ella pueden consultarse todas las normas que se deben seguir para este tipo de autorizaciones y, en especial, los criterios de positividad de las diferentes pruebas de hiperreactividad bronquial:
Metacolina: PC20<4 mg/mL
Manitol y solución salina hipertónica: caida del FEV1>15%
Hiperventilación eucápnica y prueba de esfuerzo: caida del FEV1>10%

La principal novedad es que se incluye la prueba de manitol.

El test de broncodilatación sigue considerándose positivo si el FEV1 mejora al menos un 12% tras la administración de un beta-2 por inhalación.

domingo, 25 de enero de 2009

VIAGRA Y RENDIMIENTO

Hace unos días saltó a los medios de comunicación la noticia de que el médico del Gremio de Brasil, Alarico Endres, está estudiando la posibilidad de dar Viagra® a sus jugadores para disputar el encuentro de la Copa Libertadores contra el Chicó Boyacá en Colombia. El enfrentamiento tendría lugar en la ciudad de Tunja, capital del departamento de Boyacá, a 2.780 metros sobre el nivel del mar y a unas tres horas por carretera de Bogotá.
El tratamiento dado por la prensa a esta noticia fué con frecuencia en tono jocoso y en casi la totalidad de los casos con bastante desconocimiento.
Lo cierto es que en los últimos 10 años (no es por tanto un tema nuevo) numerosos estudios han demostrado que el sildenafil (Viagra®) tiene importantes efectos sobre los mecanismos de adaptación al ejercicio en situaciones de hipoxia (1, 2) a través de la mejora de la función ventricular derecha y la inhibición de la hipertensión pulmonar inducida por la hipoxia (3, 4). Por tanto, es un campo de investigación muy interesante con importantes implicaciones médicas para el tratamiento y la prevención de las alteraciones inducidas por la altura, del que se beneficiarán muy especialmente los montañeros y, de paso, otros deportistas que de forma esporádica tengan que competir en altitud.
En caso de que los organismos internacionales se plantearan una prohibición expresa de esta sustancia, deberían tener en cuenta todo esto ya que, aunque no todos los estudios coinciden en la magnitud de sus efectos (5), en lo que sí hay acuerdo es en el hecho de que el sildenafil no tiene ningún efecto sobre la capacidad de esfuerzo físico en situaciones de normoxia (6).

1. Ann Intern Med. 2004 Aug 3;141(3):169-77.
2. Expert Opin Pharmacother. 2005 May;6(5):835-7.
3. Circulation. 2001 Jul 24;104(4):424-8
4. Respir Physiol Neurobiol. 2007 Nov 15;159(2):196-201.
5. High Alt Med Biol. 2005 Spring;6(1):43-9
6. J Appl Physiol. 2006 Jun;100(6):2031-40

lunes, 12 de enero de 2009

¿EN QUÉ SITUACIÓN QUEDAN LAS AUTORIZACIONES DE USO TERAPÉUTICO?

La resolución de 28 de diciembre de 2007 de la Presidencia del CSD, aprueba la nueva lista de sustancias y métodos prohibidos en el deporte para 2009 ( http://www.boe.es/boe/dias/2009/01/01/pdfs/BOE-A-2009-2.pdf ). En lo que respecta a los beta2 agonistas se establece la necesidad de cursar una AUTORIZACIÓN DE USO TERAPÉUTICO conforme a lo dispuesto en la norma internacional para AUT.
A este respeco, la WADA, en el "International Standard for Therapeutic Use Exemptions" para 2009 ( http://www.wada-ama.org/rtecontent/document/TUE_Standard_2009_Final_031008.pdf ) establece la desaparición de las AUT abreviadas, quedando como única modalidad las AUT estandar, por lo que ahora los beta2 quedan sujetos a dos alternativas: La primera es que no se pida AUT a menos que aparezca un resultado analítico positivo (AUT retroactiva) y la segunda es tramitar una AUT estandar.
Esta segunda opción es la obligatoria para todos los deportistas que formen parte de una relación oficial ("Registered Testing Pool"), que es el caso de todos los de alto rendimiento y alto nivel, mientras que para los demás deportistas cada Federación Internacional o el Organismo nacional competente en dopaje podrá elegir entre las dos opciones.
El problema para el tratamiento de los deportistas asmáticos, si se elige la segunda opción, es que por definición estas AUT deben ser pedidas con 21 dias de antelación a la competición en la que se pasará control y no se puede iniciar el uso de la sustancia hasta que no se reciba la autorización por escrito, procedimiento que suele ser largo. Recordemos que con las AUTa podía iniciarse el tratamiento en el momento de tramitarlas.
Parece ser que, lejos de acercar la normativa a las necesidades de tratamiento del deportista asmático, la WADA continúa en la línea de ponerlo cada vez mas dificil.

MANUAL VFC EN EL DEPORTE CON ACCESO LIBRE.

 Una vez agotada la primera edición del Manual de Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca y tras la desaparición de la empresa que daba sopor...